Subnotificação de eventos adversos – aplicação de instrumento para rastreabilidade

As falhas ou danos são tratados na assistência a saúde como eventos adversos (EA). Estima-se que 10% dos pacientes internados sofrem algum tipo de EA enquanto estão sob os cuidados da equipe multiprofissional. No entanto, nem todos os EA são conhecidos ou notificados. Conhecer os EA é condição para que ações de prevenção sejam estudadas e aplicadas. O CTI (Centro de Tratamento Intensivo) é a área hospitalar com maior predisposição a ocorrência de EA e deve ser monitorada para que danos decorrentes de erros durante o cuidado intensivo possam ser evitados. A relevância do tema motivou este estudo que teve como objetivo: Rastrear os EA ocorridos em pacientes internados em um CTI adulto, não notificados. Trata-se de um estudo de caráter exploratório, descritivo com abordagem quantitativa, desenvolvido em um CTI (Centro de tratamento Intensivo) adulto, com 32 leitos, em um Hospital Privado de Porte Alegre/RS. Foram analisados 78 prontuários de pacientes que tiverem alta do CTI para unidades do hospital ou, por óbito. Os dados foram coletados por meio de um instrumento, o TTM – Trigger Tool Methodology”, validado pelo IHI (Institute for Healthcare Improvement) para rastrear EA não notificados. Para descrição dos resultados os dados foram lançados e organizados no programa Excel. As variáveis foram analisadas no Software Statística versão 10. Os resultados demonstram que a maior incidência de EA foi identificada no sexo feminino (55,13%). A exceção de EA relacionados à hipoglicemia (glicemia ≤ 50), todos os outros eventos rastreados pelo instrumento ocorreram pelo menos uma vez, em pelo menos um paciente. Os EAs de maior ocorrência – segundo o instrumento utilizado, foram queda abrupta da HT4 e constipação, com 1 evento em 33 pacientes e 2 em 23 respectivamente.